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                <w:t>上海市城乡居民大病保险医疗结算单</w:t>
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                <w:t>尊敬的</w:t>
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                <w:t>先生</w:t>
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            <w:r>
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                <w:t>/</w:t>
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                <w:t>女士：</w:t>
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                <w:t>您好！感谢您对人保财险的信任！</w:t>
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        </w:p>
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                </w:rPr>
                <w:t>您的居民大病保险申请已经审核完毕，如下为本次报销情况说明，敬请查收。</w:t>
            </w:r>
        </w:p>
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                <w:t>敬祝：身体安康，阖家幸福！</w:t>
            </w:r>
        </w:p>
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        </w:p>
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                <w:t>结算单号：</w:t>
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                            <w:t>业务流水号</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
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                            <w:t>就诊</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="00AE4288">
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                            <w:t>类型</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>疾病名称</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
                <w:tc>
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                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="00AE4288">
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                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
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                            </w:rPr>
                            <w:t>治疗</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="00AE4288">
                        <w:pPr>
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                        </w:pPr>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
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                            </w:rPr>
                            <w:t>方法</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
                <w:tc>
                    <w:tcPr>
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                    </w:tcPr>
                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="00AE4288">
                        <w:pPr>
                            <w:jc w:val="center"/>
                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
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                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>费用总额</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:asciiTheme="minorEastAsia" w:hAnsiTheme="minorEastAsia" w:hint="eastAsia"/>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>①</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
                <w:tc>
                    <w:tcPr>
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                    </w:tcPr>
                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="00AE4288">
                        <w:pPr>
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                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
                        </w:pPr>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>自费</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="00AE4288">
                        <w:pPr>
                            <w:jc w:val="center"/>
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                            </w:rPr>
                        </w:pPr>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:asciiTheme="minorEastAsia" w:hAnsiTheme="minorEastAsia" w:hint="eastAsia"/>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>②</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
                <w:tc>
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                    <w:p w:rsidR="004553D0" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="004553D0" w:rsidP="004553D0">
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                            <w:jc w:val="center"/>
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                        </w:pPr>
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                            <w:t>医保统筹支付</w:t>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>③</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>少儿基金支付</w:t>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>④</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
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                            <w:t>自负</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>基金支付</w:t>
                        </w:r>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>⑥</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
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                            <w:t>非大病金额</w:t>
                        </w:r>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>⑤</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
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                            <w:t>不予报销</w:t>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>原因</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
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                </w:p>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>支付信息</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>赔付金额：</w:t>
                        </w:r>
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                            <w:rPr>
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                            <w:t>${reimburse.fundPayAmount?if_exists?html}</w:t>
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                    </w:p>
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                            <w:t>备注：</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
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            </w:tr>
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                            <w:t>付款对象：</w:t>
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                            <w:t>1.</w:t>
                        </w:r>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>请核实您的账户信息并注意查收款项</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
            </w:tr>
            <w:tr w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidTr="00D845AA">
                <w:tc>
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                    <w:p w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="00305258" w:rsidP="00305258">
                        <w:pPr>
                            <w:rPr>
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                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
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                            </w:rPr>
                            <w:t>付款方式：</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidR="009C3E5E" w:rsidRPr="001D7B86">
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                            </w:rPr>
                            <w:t>银行转账</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
                <w:tc>
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                    <w:p w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="00305258" w:rsidP="00305258">
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                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
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                            </w:rPr>
                            <w:t>2.</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>如有疑问，请咨询</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>63773000-4427</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
            </w:tr>
            <w:tr w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidTr="00D845AA">
                <w:tc>
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                    </w:tcPr>
                    <w:p w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="00305258" w:rsidP="00305258">
                        <w:pPr>
                            <w:rPr>
                                <w:sz w:val="15"/>
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                            </w:rPr>
                        </w:pPr>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>银行名称：</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidR="009C3E5E" w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>${reimburse.bankName?if_exists?html}</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                </w:tc>
                <w:tc>
                    <w:tcPr>
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                    </w:tcPr>
                    <w:p w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="00305258" w:rsidP="00305258">
                        <w:pPr>
                            <w:rPr>
                                <w:sz w:val="15"/>
                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                        </w:pPr>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>3.</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
                                <w:sz w:val="15"/>
                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>单张收据计算公式：</w:t>
                        </w:r>
                    </w:p>
                    <w:p w:rsidR="00305258" w:rsidRPr="001D7B86" w:rsidRDefault="00305258" w:rsidP="00305258">
                        <w:pPr>
                            <w:rPr>
                                <w:sz w:val="15"/>
                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                        </w:pPr>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
                                <w:sz w:val="15"/>
                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>⑥</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
                                <w:sz w:val="15"/>
                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>=[</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
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                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>（①</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
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                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>-</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
                                <w:sz w:val="15"/>
                                <w:szCs w:val="15"/>
                            </w:rPr>
                            <w:t>②</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
                                <w:rFonts w:hint="eastAsia"/>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>-</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>⑤）÷（①</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
                            <w:rPr>
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                            <w:t>②</w:t>
                        </w:r>
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                            <w:t>(</w:t>
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                            </w:rPr>
                            <w:t>①</w:t>
                        </w:r>
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                            <w:t>-</w:t>
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                            <w:t>②</w:t>
                        </w:r>
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                            <w:t>③</w:t>
                        </w:r>
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                            <w:t>④</w:t>
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                            <w:t>报销</w:t>
                        </w:r>
                        <w:r w:rsidRPr="001D7B86">
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                            <w:t>比例</w:t>
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                            <w:t>银行账号：</w:t>
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                <w:t>受理人：</w:t>
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